■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식]
이 의 신 청 서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일자			처리기간		60일
① 신청인 (처분을 받은 자)			성명				주민등록번호
			주소 (전화번호: )
② 처분의 요지			(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용)
③ 처분이 있은(도달한) 날					년 월 일
④ 이의신청의 취지와 이유			(여백부족시 별지 사용)
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 신청인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류		주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
작성방법 및 유의사항
① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 공단으로부터 처분을 받은 사람의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다) ② 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ) : 해당 처분을 한 공단 지역본부, 지사를 적습니다. ③ 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수 및 확인	□	장기요양심사위원회 심의 ‧ 의결	□	심의결과 통보	□	결정서 수령
신청인		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		처 리 기 관 (국민건강보험공단)		신청인